Die medikamentöse Migräneprophylaxe schließt verschiedene zugelassene Wirkstoffe ein, die in Studien ihre Wirksamkeit bewiesen haben. Dazu zählen Antidepressiva wie Amitriptylin, das insbesondere bei komorbider Depression oder Angsterkrankung eingesetzt wird, und Betablocker wie Metoprolol und Propranolol, die eine bewährte Langzeitverträglichkeit zeigen. Flunarizin, ein Kalziumkanalblocker, ist wirksam, jedoch durch ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil eingeschränkt. Ältere Wirkstoffe wie Methysergid oder Lisurid haben durch Sicherheitsbedenken stark an Bedeutung verloren. Antiepileptika wie Topiramat und Valproinsäure sind Alternativen, wobei Topiramat aufgrund zentralnervöser Nebenwirkungen nur bei bestimmten Patienten empfohlen wird. Valproinsäure ist in Deutschland für Migräne nicht zugelassen, wird aber im Off-Label-Use verwendet. Magnesium und pflanzliche Präparate wie Pestwurzextrakt bieten Optionen bei spezifischen Patientenwünschen, zeigen jedoch geringere Effektivität im Vergleich zu anderen Prophylaktika. In der Kurzzeitprophylaxe, etwa bei menstrueller Migräne, haben Naproxen und Naratriptan eine dokumentierte Wirksamkeit. Bei chronischer Migräne hat sich Onabotulinumtoxin A (Botox) als einzige spezifisch zugelassene Behandlung bewährt. Die Responderraten und die Verträglichkeit bisher verfügbarer Migräneprophylaktika sind oft begrenzt, was ihren Einsatz erschwert. Zudem bestehen bei vielen Patienten Kontraindikationen, was die Adhärenz und Persistenz verringert. Monoklonale Antikörper, die gezielt das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor blockieren, bieten eine innovative Therapieoption zur Migräneprophylaxe. CGRP spielt eine zentrale Rolle in der Migränepathogenese, indem es bei Aktivierung des trigeminovaskulären Systems freigesetzt wird, was zu Vasodilatation, neurogener Entzündung und Schmerzsensibilisierung führt. Klinische Studien belegen, dass CGRP-Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne wirksam sind, auch bei Patienten, die auf frühere Prophylaxen nicht ansprachen. Neue orale CGRP-Rezeptorantagonisten, wie Rimegepant und Atogepant, ergänzen die Therapieoptionen, da sie ohne Injektion verabreicht werden können. Sie zeigen eine signifikante Reduktion der Migränetage und sind für Patienten geeignet, die eine einfachere Anwendung bevorzugen. Die Therapie mit CGRP-Antikörpern wird in Deutschland durch wirtschaftliche Auflagen des Gemeinsamen Bundesausschusses reguliert.