Bei Therapiezielen geht man häufig automatisch von partizipativer Entscheidungsfindung aus, also dass das Thema Therapieziele mit der Patientin gemeinsam diskutiert wird, dass gemeinsame Ziele festgelegt werden, eventuell auch in einem Behandlungsvertrag festgehalten werden (s. Harkin et al., 2016; Tryon & Winograd, 2011). Im Leitfaden für den Gutachterantrag für ambulante Psychotherapie wird explizit darauf hingewiesen, dass die beschriebenen Ziele mit dem Patienten gemeinsam festgelegt werden sollen. Ich stelle dieses Thema zu Beginn des Buchs als eigenes Kapitel, weil es mir eine wichtige erste Hürde im Umgang mit Therapiezielen zu sein scheint. Eine gemeinsame Zielfestlegung mit gemeinsamer Verpflichtung zu diesen Zielen ist sicher der Gold-Standard in der Psychotherapie und das nicht ohne Grund. Sich gemeinsam mit der Patientin auf Ziele zu verständigen, hat viele Vorteile und positive Effekte, die in Kap.  5 noch ausführlicher erörtert werden. Allerdings sieht die Behandlungsrealität in vielen Versorgungssettings so aus, dass der Gold-Standard oft nicht eingehalten werden kann, sei es aus zeitlichen Gründen oder aber auch, weil er mit schwer kranken Patienten nicht immer möglich ist. Patienten können durch ihre Symptomatik so stark eingeschränkt sein, dass eine Thematisierung der Ziele sie überfordern würde: Für eine Zwangspatientin kann die Festlegung einer genauen Zielformulierung schon die erste Exposition bedeuten und große Unsicherheit und Angst auslösen. Für einen depressiven Patienten kann die kognitive Auseinandersetzung mit theoretisch möglichem Behandlungs-Output unnötig viel Kraft kosten, die er aktuell (vorerst) dringend für anderes bräuchte. Eine persönlichkeitsgestörte Patientin mit stark dysfunktionalen Anteilen kann vielleicht erst am Ende einer langen Psychotherapie in der Lage sein, ausreichend zwischen funktionalen und dysfunktionalen Zielen zu unterscheiden. In anderen Settings, z. B. wenn man wie in einer orthopädischen Rehaklinik einen Patienten nur 3- oder 4-mal für 25 min sieht, ist jede Minute Behandlungszeit kostbar und eine Erörterung eines gemeinsamen Ziels kann völlig unrealistisch sein. Die Folge dieser Konstellationen ist oft, dass aufgrund der Unmöglichkeit einer gemeinsamen Zielformulierung unbeabsichtigt die gesamte Zielorientierung über Bord geworfen wird. Die Folge ist häufig ein willkürlicher, zufälliger Behandlungsverlauf, der durchaus hilfreich sein kann, der aber auch eine gewisse Wahrscheinlichkeit hat, am Bedarf des Patienten vorbeizugehen. In solchen Fällen möchte ich für die von mir so genannte „Zielorientierung im Hintergrund“ plädieren. Nur weil der Patient aktuell nicht in der Lage ist, Ziele festzulegen oder weil das Behandlungssetting es mir nicht erlaubt, kann die Psychotherapeutin dennoch in ihrer Behandlungsplanung interne Zielvorstellungen mitaufnehmen. Hier fließen stark Erfahrungswerte ein, aber auch Patientenäußerungen, die vielleicht nicht konkret unter die Überschrift Therapieziele fallen, aber doch implizite Zielvorstellungen erkennen lassen. Nun kann man sich fragen, ob das nicht genau dem von mir in der Einführung geschilderten Vorgehen erfahrener Psychotherapeuten entspricht, Ziele einfach zu vermuten bzw. aufgrund von Erfahrung zu „raten“. Der Unterschied ist auf den ersten Blick nicht groß, auf den zweiten Blick aber entscheidend: Es geht darum, sich bei der Zielorientierung im Hintergrund sehr darüber bewusst zu sein, dass es sich bei den angenommenen und vorerst anvisierten Zielen nicht um gemeinsame Ziele, geschweige denn um explizite Ziele der Patientin, sondern um Therapeutenziele für den Patienten handelt. Nur diese Bewusstmachung ist der – allerdings entscheidende – Unterschied. Denn die Bewusstmachung ermöglicht der Psychotherapeutin, flexibel zu reagieren, falls sich das therapeutische Hintergrundziel als nicht ganz zutreffend erweist, falls neue Informationen hinzukommen, die dem angenommenen Ziel widersprechen. In der Supervision erlebe ich oft, dass die Supervisandinnen das Gefühl haben, dass es beim Patienten „Widerstand“ oder innere Hürden gibt. Ein derartiges Gefühl, dass es im Prozess hakt, ist zum Beispiel ein wichtiges Warnzeichen und die Gelegenheit sollte dann genutzt werden, um die Therapieziele zu reflektieren. Eventuell liegen implizite, therapeutengeleitete Therapieziele vor und die Psychotherapeutin hat im Verlauf vergessen (oder es sich eben nie bewusst gemacht), dass es von ihr vermutete Ziele waren und nicht gemeinsame Ziele. Wenn die Zielorientierung im Hintergrund dergestalt flexibel bleibt, bewusst und jederzeit als hypothetischer Zielzustand auf einen Prüfstand gestellt werden kann, kann sie eine hilfreiche Unterstützung sein. Zielorientierung im Hintergrund ist dann vor allem eine Möglichkeit, sich nicht auf einen Blindflug zu begeben, sondern vorerst eine Richtung anzupeilen, die aber zunächst mehr dem Therapeutenkopf entspringt und damit immer als Hypothese auch veränderbar bleiben muss. Je nach Setting kann es dann wichtig sein, im Therapieverlauf die Therapeutenziele explizit zu machen, mit der Patientin zu besprechen und abzuklären, ob und wo Korrekturbedarf vorhanden ist.